| 时间：2022-07-18 作者： 点击数： |
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合政办发〔2022〕23号
合作市人民政府办公室 188体育平台印发《合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案》的通知 各乡镇（街道）政府（办事处），市级国家机关相关部门： 《合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案》已经2022年6月27日六届市政府第8次常务会议研究通过，现印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。 合作市人民政府办公室 2022年7月18日 合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案 为进一步深化医保支付方式改革，保障人民群众获得优质医药服务，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据《中共中央国务院188体育平台深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅188体育平台进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《甘肃省医疗保障局188体育平台印发甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（甘医保发〔2021〕126号）和《甘南州人民政府办公室188体育平台印发甘南州DIP支付方式改革三年行动实施方案的通知》（州政办发〔2022〕23号）等文件精神，结合我市实际，特制定本方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，健全医保支付结算的激励与约束机制，以质效优先的医疗服务供给，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，体现医务人员劳务价值，发挥医保基金战略性购买作用，统筹推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。 二、基本原则 （一）坚持统筹推进，协调发展。尊重医疗规律，注重改革的系统性、整体性、协调性，统筹推进医保、医疗、医药联动改革，建立以病种分值、床日、人头、项目付费等多元复合支付方式，切实保障参保群众基本医疗权益，维护医保基金安全，促进医疗资源有效利用。 （二）坚持科学测算，保障基本。以客观数据为支撑，综合考虑全市医保基金运行、待遇保障政策、医疗服务发展等因素，科学制定区域总额预算，合理确定病种、病种分值和医院级别系数，着力保障参保群众基本医疗需求，建立本地DIP目录库、分值付费标准和医院级别系数动态调整机制，确保基金使用科学高效。 （三）坚持激励约束，多方共赢。兼顾医保、医疗、患者三方权益，发挥医保基金战略购买和杠杆调节作用，增强医保对医疗服务的激励约束功能，实施更有效率的医保支付。充分调动医务人员积极性，促进医疗服务行为规范和定点医疗机构实现高质量发展，减轻参保群众就医负担。 （四）坚持公开透明，全程监管。健全多方参与的信息交流、议事协商、沟通谈判、考核评价机制，建立覆盖医疗、医药、医保支付全过程、全方位的综合监管体系，确保医保基金支付公平、公正、公开，考核评价科学，监督管理有效，减少医疗费用不合理支出，防范医保基金风险。 三、工作目标 从2022年至2024年底，将医保基金区域总额预算与点数法相结合，全面实行住院以DIP为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的标准和规范。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，实现医疗服务可量化、医疗行为可考核、费用增长可控制、患者负担可减轻、基金运行可持续的目标。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，促进医院管理现代化、科学化、精细化。 四、工作任务 按照DIP支付方式改革总体工作思路，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，明确工作目标，强化改革基础，建立工作机制，促进协同发展，高质量完成DIP支付方式改革任务。 （一）实现四个全面覆盖 1.统筹地区全面覆盖。自2022年起，全面启动市域内各级定点医疗机构（含民营医院）DIP支付方式改革。 2.医疗机构全面覆盖。2022年底前实现开展付费改革符合条件的定点医疗机构覆盖比例不低于40%，2023年底前实现全面覆盖，2024年巩固改革成果。 3.病种全面覆盖。2022年底前实现开展付费改革定点医疗机构病种覆盖比例不低于70%，2023年底前不低于80%，2024年底前力争实现定点医疗机构DIP付费病种全面覆盖（原则上达到90%）。 4.医保基金全面覆盖。2022年底前实现DIP付费医保基金支出占市域内住院医保基金支出达到30%，2023年底前不低于50%，2024年底前达到70%。 （二）加强四项基础建设 1.加强专业能力建设。依托试点城市先行先试优势，按照全州统一部署要求，建立干中学、学中干的良性互动与结对帮扶机制，积极组织相关人员参加各类培训。 2.加强信息系统建设。充分利用省集中DIP分组付费系统模块功能，完成我市分组方案配置、付费标准测算、政策制定、月结年清、审核考核、监管评价等业务流程。 3.加强标准规范建设。严格执行国家DIP付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，落实DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善服务协议内容，强化协议管理，明确定点医疗机构在DIP付费中违约行为具体处理办法。 4.加强示范医院建设。结合定点医疗机构相关配套改革、政策措施落实、业务能力提升和医院精细化管理等情况，按医院级别开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。 （三）完善四个工作机制 1.完善核心要素管理与调整机制。突出核心要素，建立完善的病种、分值、系数管理和动态调整机制。加强病种管理，以国家分组为基础，结合实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近我市实际，更有利于开展病种费用结构分析；加强病种分值管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能。 2.健全绩效管理与运行监测机制。基于DIP付费改革与大数据分析，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，加强医保基金使用效率效果评价考核，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，不断提高有限医保基金使用绩效。按照国家DIP付费医疗保障经办管理规程要求，围绕DIP付费全流程管理链条，在国家监测体系的基础上，结合我市实际，加强大数据分析，优化工作流程，进一步构建完善全方位监测机制，推动管用高效监测体系的建立。 3.形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局；要立足实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、分值和系数等核心要素动态调整，形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的良好环境。 4.建立相关改革的协同推进机制。完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式；加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，在DIP政策框架范围内，协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费机制改革，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索藏中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成政策正向叠加效应。加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。 （四）协同推进四个到位 1.编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。 2.信息传输到位。定点医疗机构及时、准确、全面传输DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。市医保局要指导、督促辖域内定点医疗机构组织力量，对标国家标准，校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，并按照DIP付费所需数据传输需求，做好信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时的反馈与监管等工作。 3.病案质控到位。病案管理是DIP分组的核心。市医保局要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。要开展病案质量专项督查，支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，协助定点医疗机构不断提升病案质控效率和质量，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。 4.医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的是引导定点医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。要充分发挥DIP支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动定点医疗机构从根本上转变内部运营管理机制，促进医院精细化管理、高质量发展同时，切实提高医保基金使用效能。 五、实施步骤 （一）前期准备阶段（2022年2月至2022年5月） 1.成立医保支付方式改革领导小组。成立由市政府分管同志任组长，市医保局和市卫生健康局主要负责同志任副组长，卫生健康、财政、医保分管同志和业务经办人员为成员，统筹领导医保支付方式改革工作。领导小组办公室设在市医保局，承担日常工作，市医保局主要负责同志兼任办公室主任，分管副局长兼任办公室副主任。 2.建立部门协同推进机制。在医保支付方式改革领导小组的领导下，医保、卫生健康、财政等成员单位建立定期联席会议制度，明确责任分工，强化工作协同，形成工作合力。医保部门牵头改革工作，负责DIP支付方式改革的组织实施；卫生健康部门负责病案质量专项督查，督促定点医疗机构协同推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制四个到位；财政部门负责医保基金预算监督管理，保障改革工作经费。 3.组建支付方式改革技术骨干团队。建立由医保、临床、病案（编码）、质控、信息、财务、药学、耗材等人员组成的支付方式改革技术骨干团队，负责参加医保部门组织的调研、分析和论证，对定点医疗机构开展常态化调研指导。 4.引入第三方技术团队。通过政府购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DIP相关技术，数据测算、相关系统建设、DIP数据监测与分析、临床医学支持等工作。 5.开展DIP基线调查。通过从医保、医疗及患者各方面收集的数据进行实施前后的比较，动态分析和客观反映医保基金、付费标准、病种费用的差异和原因，为降低实施风险和评估DIP实施效果奠定基础。 6.数据采集与质量控制。定点医疗机构要按照数据采集、整理、传输、储存、核查、映射、清洗、使用等规则，规范15项医保信息业务编码，提高病案质量，完善病案首页信息，按规定及时规范报送历史数据，上传实时数据。做好数据来源的质量控制，强化数据治理能力建设。 7.构建本地DIP目录体系。按照国家DIP技术规范的规定，基于清洗后的本地病历数据，按照客观、自然、统分结合等原则，以“疾病诊断+治疗方式”为组合进行穷举与聚类，初步生成以主目录为基础、以辅助目录为修正的本地病种库、病种分值和点值、医院级别系数，支撑医保支付、基金监管、医院管理等方面的应用。 8.组织开展培训。根据实施进度，采取集中和巡回培训、工作座谈、外出考察等形式，分层次、分类别组织开展DIP基本原理、数据采集与质量控制、DIP目录体系、病种分值与点值计算、协议管理与审核结算、DIP监管等系列培训。 9.强化协议管理。将DIP支付方式改革纳入协议管理，在现有医疗服务协议的基础上，增加定点医疗机构建立DIP工作专班、组织内部培训、数据报送、四个到位等条款内容，督促定点医疗机构同步推进改革。 （二）模拟运行阶段（2022年6月至2022年11月） 在本阶段，仍按原有的付费方式进行支付和结算。 1.完成医保与医院信息互通。定点医疗机构按照DIP业务数据接口标准，继续做好HIS系统升级改造工作，按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息等，并按规定及时准确上传至医保信息系统。 2.建立运行数据监测分析制度。从数据上传率、15项医保信息业务编码对码率、病案质控通过率、病案与结算关联率、超时上传病案率、病案业务质控合格率、病案错误问题、不合格病例明细数据、入组病例明细、入组率、未入组病例明细和模拟支付结果等方面开展数据运行分析，针对本月模拟运行情况召开通报解读会，督促定点医疗机构客观、及时、准确、完整地上传信息，并持续优化医保结算清单质量。 |
